• Tacot's Club Gascon

Sortie des "Tacoteuses" le 2 avril 2022

Programme: Cafés croissants à Saint Puy, visite du Domaine de Chiroulet à HEUX, repas au Continental à Condom, visite guidée du village et du musée du Costume à Valence sur Baïse.


Bulletin d'inscription ci-dessous à télécharger, imprimer et à retourner avec le règlement:

avant le 12.03.2022

à Damien CHANFREAU – 2235 Route de Barran

32000 AUCH

TEL : 06 87 36 89 60


Bulletin d'inscription sortie des Tacoteuses 2022
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NOM………………………………………….. Prénom………………………..

Adresse…………………………………………………………………………..

Code Postal……………………………………. Ville…………………………..

Téléphone………………………………………..

Nombre de participants : ……………………………………………..

TARIFS

30 € Par personne.

60 € Par couple.

Joindre le chèque du montant total à l’ordre du TACOT’S CLUB GASCON, chèque qui sera remis en banque la semaine avant la sortie, seules les inscriptions accompagnées du règlement seront prises en compte. Pour les non adhérents prévoir un chèque de 35 € pour la carte de membre du club pour une personne ou 40 € pour un couple.

VÉHICULE MARQUE TYPE

CARROSSERIE VITESSE

PUISSANCE CV FISCAUX CV RÉEL

ANNÉE IMMATRICULATION CYLINDRÉE

CIE D’ASSURANCE N° POLICE

Je certifie que mon véhicule est régulièrement immatriculé, assuré, conforme au code de la route et à toutes les législations en vigueur et que ne je fais pas l’objet d’un retrait de permis.

Je renonce à l’avance à tous recours envers le club organisateur et son assureur dans le cadre de dommages accidentels où je serais impliqué.

Ledit club et son assureur ne seraient en outre être tenus pour responsables lors du transport de mon automobile par un véhicule de dépannage. De ce fait, je ne pourrais prétendre à quelconque indemnisation (dégradation, vol, vandalisme, incendie, renversement, collision et tout autre dommage).

Le rapatriement du véhicule en panne ou accidenté, au domicile, sera à la charge du propriétaire.

A Le

Signature,

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